Chirurgiczne leczenie otyłości – jakie są kryteria kwalifikacji, komu będzie wskazane?

Chirurgiczne leczenie otyłości, inaczej chirurgia bariatryczna, chirurgia metaboliczna, albo w skrócie CHLO, to interwencja chirurga, lekarza bariatry oraz jego zespołu, mająca na celu ułatwienie chorującemu na otyłość zredukowanie nadmiernej masy ciała, a w dłuższej perspektywie – poprawę stanu zdrowia, jakości i długości życia. Przez wielu specjalistów operacja bariatryczna jest nazywana „operacją ratującą życie” – absolutnie nie jest to więc żaden „zabieg kosmetyczny” czy „pójście na łatwiznę” jak sądzą niektórzy. O tym jak groźna jest choroba otyłościowa, przeczytasz w TYM WPISIE, natomiast dziś skupię się na kryteriach kwalifikacji do leczenia tą metodą. Opowiem Ci także o przeciwwskazaniach.

W Polsce, chirurgiczne leczenie otyłości jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia – oczywiście pod warunkiem spełnienia przez chorego określonych warunków. Istnieje oczywiście możliwość wykonania operacji w ramach usług komercyjnych (opieka prywatna), ale – po pierwsze są to dość spore koszty (średnio ok. 25-30 tysięcy złotych wraz z całą organizacją), po drugie – opieka zespołowa, w tym przygotowanie do operacji, w wielu miejscach (choć nie wszędzie!) pozostawia sporo do życzenia. Ale o tym jeszcze kiedyś napiszę.

Kiedy myślimy o chirurgicznym leczeniu otyłości?

Chirurgię bariatryczną rozważa się w sytuacji, gdy leczenie zachowawcze, tj. wprowadzenie diety redukcyjnej oraz aktywności fizycznej, nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Co to znaczy? Przykładowo:

• pacjent jest pod opieką dietetyka klinicznego, otrzymał dopasowane do niego zalecenia żywieniowe oraz wytyczne dotyczące stylu życia, ale pomimo upływu czasu, przestrzegania tych wskazówek, jest mu bardzo ciężko je realizować (np. ze względu na uczucie głodu – nawet pomimo niewielkiej tylko redukcji kaloryczności w jadłospisie) i nie osiąga zamierzonego efektu, ALBO

• pacjent bez problemu redukuje masę ciała na otrzymanych od specjalistów zaleceniach, jest również pod opieką psychologa/psychodietetyka, który uczy go radzić sobie w trudnych momentach (po to, aby np. nie „zajadał problemów”), ale pomimo tego, wciąż wraca do starych nawyków i na nowo zwiększa swoją masę ciała.

Oczywiście, z powyższego opisu absolutnie nie wolno wyciągać wniosku, że po operacji bariatrycznej nie jest konieczna zmiana nawyków w stylu życia. Jest to wręcz KLUCZOWY element postępowania po CHLO. Budowanie i utrwalanie zdrowych nawyków żywieniowych w żadnym wypadku pacjenta nie ominie – będzie mu natomiast łatwiej (zazwyczaj) zaplanować i wdrożyć odpowiednią strategię.

To co pomaga zrealizować choremu cele pooperacyjne, to również, moim zdaniem, m.in. fakt, że:

• początkowa redukcja masy ciała przebiega zwykle szybciej niż „na tradycyjnej diecie”, co może stanowić dodatkowe źródło motywacji do trwałych zmian;
• ograniczenie wielkości posiłków wynikające z modyfikacji wykonanych w obrębie przewodu pokarmowego, sprzyja nauce i utrwalaniu zdroworozsądkowych porcji, bez poczucia dużego głodu (zwłaszcza na początku) – na „zwykłej” diecie redukcyjnej, bywa, że pacjentowi ciężko jest utrzymać zalecone objętości/gramatury, a nie mając żadnych „ograniczników” (jak tutaj po CHLO – np. zmniejszony żołądek), może on ulegać słabościom i sięgać po dokładki;
• „nowe otwarcie”, „nowy start”, „czysta kartka” – nie wiem dokładnie jak to nazwać, być może w psychologii jest na to jakiś termin, ale patrząc też na swoje osobiste doświadczenia, wydaje mi się, że spora część osób czuje się dobrze, gdy może zacząć coś od nowa. Dostać nową szansę, wykorzystać „czysty przewód pokarmowy”, zrobić to od A do Z, zgodnie ze wskazówkami, z edukacją żywieniowo-psychologiczną, której zabrakło np. w domu rodzinnym, w szkole, w życiu dorosłym itp.

Warto oczywiście pamiętać, że to nie jest tak, że operacja bariatryczna „magicznie” zmienia przewód pokarmowy, likwiduje uczucie głodu, daje kopa motywacyjnego i eliminuje wszystkie problemy świata, które do tej choroby się przyczyniły.

Początkowo, szybki spadek masy ciała – szybko też zwolni, uczucie głodu – pojawi się znowu, a problemy codzienności, nierozwiązane u ich podstaw – wciąż będą i w najmniej pożądanym okresie, dadzą o sobie znać. Ale to temat na kolejny tekst. Wróćmy do kryteriów kwalifikacji do operacji.

Masa ciała, wiek oraz choroby współistniejące

Za podstawowe kryterium kwalifikacji do operacji bariatrycznej uważa się ocenę wskaźnika masy ciała, czyli tzw. BMI. Możesz obliczyć je z prostego wzoru podanego poniżej.

I tak, 

• wartość BMI zawierająca się w przedziale 18,5-24,9 kg/m² oznacza normomasę
• BMI 25-29,9 kg/m² – nadwagę
• BMI 30-34,9 kg/m² – otyłość I stopnia
• BMI 35-39,9 kg/m² – otyłość II stopnia
• BMI >40 kg/m² – otyłość III stopnia, nazywana otyłością olbrzymią

Według Polskich rekomendacji w zakresie chirurgii bariatrycznej i metabolicznej z 2017 roku, wskazaniem do operacji będzie sytuacja, w której:

• BMI jest równe lub wyższe niż 40 kg/m²;
• BMI zawiera się w przedziale 35-40 kg/m² przy współwystępowaniu określonych jednostek chorobowych, w zakresie których, chirurgiczna, indukowana redukcja masy ciała może przynieść potencjalną poprawę (m.in. cukrzyca typu 2., nadciśnienie tętnicze, niepłodność żeńska, choroby układu sercowo-naczyniowego, zespół bezdechu sennego, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, hiperlipidemie). 

Także i sytuacje, w których choroba otyłościowa stanowi powód dyskwalifikacji od istotnej procedury leczenia zabiegowego (np. w zakresie specjalności takich jak m.in. zabiegi ortopedyczne, neurochirurgiczne czy chirurgia przepuklin), będą argumentem przemawiającym za zasadnością wykonania CHLO przy BMI 35-40 kg/m².

Chirurgiczne leczenie otyłości można również wziąć pod uwagę w sytuacji, gdy BMI chorego zawiera się w przedziale „zaledwie” 30-34,9 kg/m² ale dodatkowo choruje on na cukrzycę typu 2., która pomimo stosowania leków doustnych i insuliny jest bardzo trudna do kontrolowania/wyrównania i utrzymuje się stan hiperglikemii.

Obliczeń wartości BMI, która ma być podstawą do kwalifikacji do operacji, dokonuje się biorąc pod uwagę najwyższą, udokumentowaną dotychczas masę ciała. Jeśli więc Twoje aktualne BMI jest niższe (bo np. udało Ci się w ostatnim czasie zredukować nieco wagę), nie oznacza to, że nagle masz „przytyć” znowu i celowo, po to, aby zmieścić się w widełkach. Powinieneś/powinnaś mieć jednak dokument, w którym będzie informacja o tej najwyższej wartości w Twoim dorosłym życiu, aczkolwiek jeśli takowego nie masz, to według „Polskich rekomendacji…” nie jest to przeciwwskazanie do rozważenia u Ciebie leczenia metodą chirurgiczną.

Jeśli chodzi o kryterium wieku, zabiegi bariatryczne rekomendowane są w grupie chorych, których wiek zawiera się w przedziale pomiędzy 18., a 65. rokiem życia.

Wyjątki od reguły?

W środowisku zarówno specjalistów, jak i samych pacjentów pojawiają się jednak co jakiś czas wątpliwości co do kwalifikacji tylko na podstawie powyższych wyróżników. Zgodnie z aktualnym stanowiskiem Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej (ASMBS) oraz Międzynarodowego Towarzystwa Chirurgicznego Leczenia Otyłości (IFSO), wskazaniem do CHLO powinna być już sama wartość BMI na poziomie minimum 35 kg/m², bez względu na to, czy towarzyszą jej dodatkowe jednostki chorobowe, czy też nie. Podobne wątpliwości pojawiają się w przypadku górnej granicy wieku. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat, z powodzeniem wykonywano operacje u coraz starszych pacjentów, w tym także w grupie osób po 70. roku życia. Wprawdzie operacje bariatryczne wiążą się u siedemdziesięciolatków z nieco większym odsetkiem powikłań pooperacyjnych w porównaniu z młodszą populacją pacjentów, ale wciąż zapewniają wiele kluczowych korzyści w aspekcie utraty masy ciała i remisji chorób współistniejących. 

Operacje u dzieci

Operacje bariatryczne wykonuje się także u dzieci i młodzieży, choć temat ten wciąż jeszcze budzi sporo kontrowersji w społeczeństwie. Ciekawym, wartym odtworzenia LIVE-em, który dotychczas prowadziłam jest live z dr n. med. Dominiką Krakowczyk, chirurgiem dziecięcym, z Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka w którym operuje się młodych pacjentów – serdecznie zapraszam do jego obejrzenia TUTAJ. Kryteria kwalifikacji dla dzieci i młodzieży obejmują natomiast:

• BMI wyższe niż 40 kg/m² lub 99 percentyl w odniesieniu do normy wieku, z równoczesnym występowaniem przynajmniej jednej choroby związanej z otyłością (w tym także nietrzymanie moczu, refluks żołądkowo-przełykowy, istotne upośledzone jakości życia);
• BMI w przedziale 35-39,9 kg/m², z równoczesnym występowaniem istotnej choroby o charakterze metabolicznym, wynikającej z nadmiernej masy ciała tj. m.in. cukrzyca typu 2., czy zespół bezdechu sennego;
• osiągnięcie dojrzałości kostno-szkieletowej w przynajmniej 95%;
• osiągnięcie dojrzałości płciowej w skali Tannera na poziomie 4-5;
• udokumentowana, nie przynosząca pożądanych rezultatów próba leczenia zachowawczego prowadzona przez przynajmniej 6 miesięcy.

Fanaberie i widzimisię?

Decyzja o chirurgicznym leczeniu otyłości z całą pewnością jest poważną decyzją. Operacja bariatryczna jest OPERACJĄ, a nie zabiegiem kosmetycznym, jak niektórym może się wydawać. Choć wciąż nie wygląda to w Polsce tak jakbyśmy sobie tego życzyli, bo – przykładowo – brakuje kompleksowej opieki, przygotowania pacjenta do zabiegu, regularnych kontroli wielospecjalistycznych już po operacji itd., to jednak należy pamiętać, że jest to interwencja, która jak każde inne działanie na bloku operacyjnym, może skończyć się groźnymi powikłaniami.

Nikt z nas nie kwestionowałby odpowiedniego przygotowania się do np. operacji na sercu – zaprzestania palenia, które niewątpliwie osłabia pracę tego narządu, wdrożenie umiarkowanego ruchu, celem poprawy wydolności fizycznej czy też lżejszej diety dla lepszego samopoczucia w okresie przed hospitalizacją. Nikogo też nie dziwi fakt, że po takiej operacji trzeba nastawić się na spokojną rekonwalescencję, dbałość o codzienne nawyki, pielęgnowanie umiejętności radzenia sobie ze stresem (które sercu nigdy nie pomaga), regularne kontrole itd. Czemu więc, w przypadku OPERACJI bariatrycznej, wiele osób myśli, że wystarczy się TYLKO zapisać na dostępny w kalendarzu termin, ewentualnie zapłacić jak za zabieg upiększający (jeśli prywatna opieka), a następnie wrócić do domu, nie zmieniając w swoim życiu absolutnie nic? 

Być może jest to proces zmiany w naszej społecznej świadomości. Być może wynika to właśnie z tego, że operacje bariatryczne często uważane są za, cytuję: „fanaberie”, „pójście na łatwiznę”, „wczasy odchudzające”. Nie pomaga wpływ mediów społecznościowych i wybranych influencerów którzy otwarcie chwalą się, że zafundowali sobie taką interwencję, pomimo, że – przykładowo – w ramach funduszu zdrowia, nigdy by do niej nie mogli być kwalifikowani ze względu na np. zbyt niską masę ciała czy określone przeciwwskazania. Być może jest to też wynik przekonania, że otyłość wcale nie jest chorobą, ale „zaniedbaniem”. Być może potrzeba czasu, aby stopniowo społeczeństwo zaakceptowało fakt, że chirurgia bariatryczna to LECZENIE, a nie „widzimisię” – a przynajmniej tak być powinno! Być może…

Jakie są przeciwwskazania do CHLO?

Wracając jednak do kwalifikacji, zostały nam jeszcze do omówienia przeciwwskazania. Wyróżniamy przeciwwskazania bezwzględne oraz względne, czyli takie, w których lekarz może warunkowo podjąć decyzję o wykonaniu operacji. 

Wśród bezwzględnych wymienia się m.in.:

• nieuleczalną, prowadzącą do wyniszczenia chorobę, np. aktywną chorobę nowotworową albo AIDS;
• chorobę stanowiącą zagrożenie życia w krótkim czasie, np. przebyty niedawno zawał serca;
• ciężkie zaburzenia krzepnięcia;
• niemożność samodzielnego poruszania się, codziennego funkcjonowania, brak pomocy ze strony rodziny czy opieki społecznej;
• brak współpracy ze strony chorego, bądź brak zrozumienia i akceptacji ograniczeń związanych z tą metodą leczenia (spowodowane np. upośledzeniem umysłowym ciężkiego stopnia, czynnym uzależnieniem od alkoholu lub narkotyków, chorobami psychicznymi niepoddającymi się kontroli pomimo leczenia i farmakoterapii);
• brak możliwości udziału w regularnej, długotrwałej kontroli po operacji;
• brak przekonania pacjenta co do słuszności tej interwencji.

Względne obejmują z kolei:

• ciężką niewydolność krążeniowo-oddechową;
• nadciśnienie wrotne przebiegające w marskości wątroby;
• aktywną chorobę wrzodową (postać aktywna wymaga leczenia przed zabiegiem operacyjnym);
• w przypadku chorych z historią onkologiczną, konieczna będzie konsultacja specjalistyczna dokumentująca skuteczne wyleczenie nowotworu.

Być może, czytając powyższe punkty, Twoją uwagę zwrócił fakt, że jednym z przeciwwskazań BEZWGLĘDNYCH jest brak współpracy na linii pacjent-specjaliści, jak również brak możliwości długotrwałej kontroli po zabiegu (tzw. follow-up). Uważam, że warunki te powinny być absolutnie egzekwowane, a jak jest w praktyce – to już niestety pozostawia wiele do życzenia. I mówię tutaj zarówno w kontekście operacji „na fundusz”, jak i operacji prywatnych. Braki w szpitalach wykwalifikowanych w bariatrii dietetyków, psychologów czy fizjoterapeutów powodują często zerowego przygotowanie do zabiegu i brak późniejszych kontroli, które – jak wynika z moich obserwacji – stanowią o powodzeniu całej interwencji.

Schudnąć, schudnie raczej każdy. Jeden mniej, drugi więcej, wolniej bądź szybciej, ale finalnie – raczej bez większych trudności. Problem pojawia się w sytuacji, gdy efekt ten trzeba ustabilizować, nauczyć się żyć z nowymi zasadami, unormalnić je, nie tracąc przy tym siebie i swojego życia – rodzinnego, zawodowego, społecznego.

To właśnie na tym etapie, w znacznej części przypadków, obserwuje się tzw. weight regain, czyli „nawrót utraconych kilogramów”, który według różnych szacunków dotyczy nawet 40% pacjentów na przestrzeni kolejnych pięciu lat. Oczywiście, nie jest winą pacjenta, że w szpitalu publicznym, w którym podjął się leczenia chirurgicznego, nie ma dietetyka czy psychologa. Ale… jak pokazują nasze doświadczenia (wąskiej, bądź co bądź, grupy zajmującej się pacjentami bariatrycznymi), edukację żywieniową, a nawet i psychologiczną czy fizjoterapeutyczną z powodzeniem można odbywać na własną rękę, korzystając z wiarygodnych źródeł informacji, w tym social media specjalistów. 

W ciągu ostatnich kilku lat, w związku z pandemią koronawirusa, wielu z nas zaczęła działać właśnie w mediach społecznościowych. Prowadzone „lajwy”, bezpłatne wykłady, treści pisane oraz podcasty, odpowiednio wykorzystane mogą przynieść naprawdę ogrom wiedzy. 

Ale znów – trzeba tego chcieć, trzeba poświęcić na to trochę czasu i cierpliwości. Jeśli ktoś ma z tym problemy, zależy mu na szybszej edukacji i uzyskaniu „esencji” najważniejszych treści oraz zaleceń, może oczywiście skorzystać z płatnych aktywności – różni specjaliści konsultują online, proponują ebooki, materiały, szkolenia, jadłospisy (możesz sprawdzić moje w SKLEPIE). Ale to JEST i warto po to sięgnąć – czy płatne czy bezpłatne – aby odpowiednio do interwencji chirurgicznego leczenia otyłości się przygotować. 

W przypadku prywatnych operacji, nie znajduję już chyba żadnego argumentu, dla którego pacjent miałby nie być przygotowywany, pozbawiony jakiejkolwiek edukacji. Zakładam, że skoro wyłożył na operację 25-30 tysięcy złotych, to dodatkowe paręset na konsultacje dietetyka i psychologa, już chyba różnicy mu nie zrobią. I trudno mi uwierzyć, że może on twierdzić, że „nie wiedział, że to konieczne”. Jak świat światem, ale terminy „otyłość”, „redukcja masy ciała”, czy „rozszerzanie diety”, chyba śmiało można powiązać z dietetykiem i koniecznością rozmowy z nim. A jeśli jest to dietetyk stricte bariatryczny, to najpewniej sam poleci podopiecznemu konsultację również i u psychologa i ew. fizjoterapeuty – działamy zespołowo, opierając się na doświadczenia własnych, ale i też na światowych wytycznych. No chyba, że osoba korzystająca z operacji prywatnie „nie ma czasu”, bo przecież „wszystko wie, co może tu być trudnego?, bo praca, bo życie”. Brutalnie komentując: brak czasu dla swojego zdrowia, kiedyś niestety przyniesie konsekwencje. 

Podsumowując, operacja bariatryczna to skuteczna metoda leczenia choroby otyłościowej. Kwalifikacja do niej odbywa się na podstawie wartości BMI oraz wieku, jak również, po uwzględnieniu określonych wskazań i przeciwwskazań. Jeśli rozważasz tę interwencję w ramach opieki prywatnej, dla własnego dobra, bezpieczeństwa, przeanalizuj punkty kwalifikacyjne omówione w treści tego tekstu. Jeśli z jakiegoś powodu nie spełniasz wymogów w zakresie operacji na fundusz, być może, nie jest ona Ci wskazana w ogóle? Jeśli jednak chorujesz na otyłość, pamiętaj, że chirurgia bariatryczna nie jest jedyną metodą leczenia tej choroby. Więcej na ten temat, dowiesz się z LIVE z lek. Anną Sankowską-Dobrowolską, obesitologiem, specjalistą chorób wewnętrznym, z którą 30. listopada 2023 r. rozmawiałam na temat farmakologii. LIVE odtworzysz TUTAJ.

Wykorzystana literatura

1. Banasiewicz T. i in. (2023). Rekomendacje w zakresie stosowania prehabilitacji, czyli kompleksowego przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego. Polski Przegląd Chirurgiczny. 95(4):61-91.
2. Budzyński A. i in. (2017). Polskie rekomendacje w zakresie chirurgii bariatrycznej i metabolicznej. Wydawca Medycyna Praktyczna.
3. Busetto L. i in. (2017). Practical recommendations of the obesity management task force of the European association for the study of obesity for the post-bariatric surgery medical management. The European Journal of Obesity. 10:597-632.
4. Eisenberg D. i in. (2022). 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Surgery for Obesity and Related Diseases: 18(12):1345-1356.