Otyłość to choroba przewlekła, ze skłonnością do nawrotów, bez tendencji do samoistnego ustąpienia, która wpływa na funkcjonowanie całego organizmu. Wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju wielu innych chorób, w tym chorób ze strony układu krążenia, a także z obniżeniem jakości życia i skróceniem jego długości. Dlatego, podobnie jak w przypadku innych chorób przewlekłych, konieczne jest leczenie długoterminowe, dostosowane do potrzeb, ale i możliwości (!) danego pacjenta.
Obecnie dysponujemy dwiema głównymi, skutecznymi metodami leczenia otyłości: farmakoterapią (ang. obesity management medications, OMMs) oraz chirurgią bariatryczną i metaboliczną (ang. metabolic and bariatric surgery, MBS). Wykazano, że przy stałym stosowaniu farmakoterapia prowadzi do znaczącej utraty masy ciała, natomiast jej odstawienie często wiąże się z nawrotem choroby otyłościowej (choć nie zawsze). Z kolei operacja bariatryczna jest interwencją, która umożliwia długoterminową redukcję masy ciała oraz poprawę parametrów metabolicznych.
Może się jednak zdarzyć, że pacjent, który nadal wymaga leczenia operacyjnego, nie zostanie do niego zakwalifikowany tylko dlatego, że dzięki farmakoterapii znacząco zredukował masę ciała i nie spełnia już tradycyjnych kryteriów BMI. W stanowisku IFSO podkreślono, że takie podejście budzi poważne wątpliwości etyczne.
Czy duża utrata masy ciała dzięki lekom wyklucza operację?
W stanowisku Międzynarodowego Towarzystwa Chirurgicznego Leczenia Otyłości i Zaburzeń Metabolicznych (IFSO) podkreślono, że odbieranie pacjentom prawa do operacji bariatrycznej wyłącznie z powodu istotnej redukcji masy ciała uzyskanej dzięki farmakoterapii rodzi poważne wątpliwości etyczne. Wymaganie od chorego, by ponownie przybrał na wadze tylko po to, aby spełnić tradycyjne kryteria kwalifikacji (BMI ≥40 kg/m² lub ≥35 kg/m² z chorobami współistniejącymi), naraża go na dodatkowe ryzyko zdrowotne i stoi w sprzeczności z zasadami dobrej praktyki medycznej. Utrata masy ciała dzięki lekom nie powinna automatycznie dyskwalifikować z operacji bariatrycznej. Co więcej, odstawienie skutecznej farmakoterapii wyłącznie w celu ponownego spełnienia kryteriów kwalifikacji jest nieuzasadnione, gdyż często prowadzi do nawrotu masy ciała i ponownego wystąpienia zaburzeń metabolicznych (1).
Farmakoterapia i chirurgia bariatryczna nie powinny być traktowane jako konkurencyjne metody leczenia. Wręcz przeciwnie – ich połączenie może dawać najlepsze rezultaty. Leczenie farmakologiczne przed operacją może zmniejszać ryzyko okołooperacyjne, a po zabiegu – wspierać zachowanie uzyskanej redukcji masy ciała.
Utrzymujące się choroby współistniejące, takie jak cukrzyca typu 2., nadciśnienie tętnicze, choroby wątroby czy obniżona jakość życia, pozostają istotnym wskazaniem do rozważenia operacji bariatrycznej. Rezultaty badań klinicznych, takich jak STEP 4 i SURMOUNT-4, wykazały, że przerwanie farmakoterapii często skutkuje ponownym przyrostem masy ciała i nawrotem powikłań. Wyniki te potwierdzają przewlekły i heterogeniczny charakter otyłości oraz konieczność jej długofalowego leczenia.
Chirurgia bariatryczna czy farmakoterapia?
Wykres opracowany przez ekspertów IFSO (Rycina 1) dobrze ilustruje omówione wcześniej obserwacje. U pacjentów nieleczonych masa ciała zwykle rośnie (żółta linia), farmakoterapia prowadzi do spadku (niebieska linia), jednak po jej odstawieniu najczęściej dochodzi do ponownego przyrostu w ciągu 1-3 lat (czerwona linia). Operacja bariatryczna zapewnia natomiast stabilny i długotrwały efekt redukcji (zielona linia). Szary obszar na wykresie oznacza dodatkowe obciążenie zdrowotne związane z odkładaniem decyzji o operacji do momentu ponownego przyrostu masy ciała. W praktyce oznacza to, że chirurgia bariatryczna jest skuteczna na każdym etapie choroby, jednak jej opóźnianie zwiększa ryzyko powikłań i pogorszenia stanu zdrowia.
Autorzy stanowiska podkreślają również, że w ujęciu systemowym chirurgia bariatryczna jest bardziej opłacalna. Oszczędności wynikające ze zmniejszenia liczby powikłań otyłości widoczne są już po 4-6 latach od zabiegu. Farmakoterapia, choć tańsza na początku, w dłuższej perspektywie wiąże się z bardzo wysokimi kosztami. Obecne analizy wskazują, że chirurgia przewyższa farmakoterapię pod względem efektywności ekonomicznej.
Z własnej praktyki prywatnej mogę dodać, że ANI operacja bariatryczna ANI farmakoterapia otyłości, mimo udokumentowanej skuteczności, nie gwarantują utrzymania efektów bez trwałej zmiany nawyków żywieniowych i stylu życia. To one w dużej mierze decydują o długoterminowym powodzeniu leczenia i zapobiegają nawrotowi choroby.
Za niska masa ciała na operację?
Autorzy stanowiska zwracają jednak uwagę także na drugą stronę zagadnienia – u niewielkiej grupy pacjentów istnieje ryzyko niepotrzebnej operacji, jeśli są oni w stanie utrzymać efekty farmakoterapii po jej zakończeniu. Dlatego decyzja o leczeniu chirurgicznym powinna być zawsze indywidualizowana i opierać się na całościowej ocenie: historii choroby, przebiegu masy ciała w ciągu życia, wcześniejszych odpowiedzi na leczenie, obciążeniu zdrowotnym i ryzyku nawrotu. W przypadku osób z BMI 25-30 kg/m² dostępne dane dotyczące skuteczności chirurgii są ograniczone, co wymaga szczególnej ostrożności i jasnej dyskusji o potencjalnych korzyściach oraz zagrożeniach. Uznanie otyłości za chorobę przewlekłą oznacza, że kwalifikacja do MBS powinna uwzględniać długoterminowe ryzyko kliniczne, a nie chwilowe wartości BMI.
Take-home message
- Otyłość to choroba przewlekła, wymagająca leczenia długoterminowego.
- Farmakoterapia i chirurgia bariatryczna to metody komplementarne, a nie konkurencyjne.
- Utrata masy ciała dzięki farmakoterapii nie powinna automatycznie dyskwalifikować z leczenia operacyjnego.
- Odmowa kwalifikacji wyłącznie z powodu przejściowo obniżonego BMI jest klinicznie nieuzasadniona i etycznie wątpliwa.
- Poszanowanie autonomii pacjentów, którzy preferują interwencję chirurgiczną zamiast dożywotniego leczenia farmakologicznego, jest zgodne z podstawowymi zasadami opieki skoncentrowanej na pacjencie.
- Należy uwzględniać również ryzyko niepotrzebnej operacji u mniejszości pacjentów, którzy mogą utrzymać korzyści farmakoterapii po jej odstawieniu – dlatego każda decyzja powinna być poprzedzona indywidualną oceną historii choroby, przebiegu masy ciała, wcześniejszych odpowiedzi na leczenie oraz ryzyka nawrotu.
- International Federation for the Surgery of Obesity statement on metabolic bariatric surgery after pharmacotherapy-induced weight loss in clinical obesity. Cohen, Ricardo V et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology, Volume 13, Issue 9, 733 – 736
