O diecie zmniejszającej objętość wątroby, często rekomendowanej w wielu miejscach przed operacją bariatryczną, krążą już legendy. W dodatku bardzo odmienne, bo w zasadzie co jedna, to inna. Jeden szpital polega na wersji płynnej, drugi zezwala na posiłki stałe. Dalej, mamy wersje: dieta płynna na bazie rosołu i/lub mleka, dieta płynna na „nutridrinkach”, dieta płynna na miksowanych zupach, śródziemnomorska wysokobiałkowa, ketogeniczna, stała 800 kcal, stała 1000, 1200, 1500… Naprawdę idzie się pogubić! Pół biedy, jeśli tą zalecaną będzie 1200-1500 kcal – tutaj dietetyk jest jeszcze w stanie rozpisać w miarę sensowne, sycące posiłki. Ale 800 kcal albo i mniej? To już będzie nieco bardziej kontrowersyjne, zwłaszcza, że przyszłych adeptów sztuki żywieniowej uczy się na studiach, aby „nie schodzili poniżej PPM – czyli podstawowej przemiany materii”.
Dieta wątrobowa, a potem dieta płynna po operacji bariatrycznej
Choć z praktyką stosowania przed operacją bariatryczną diety zmniejszającej objętość wątroby wciąż nie jest mi po drodze, to jednak przystaję na nią, jeśli jestem o to proszona. Wychodzę bowiem z założenia, że to chirurg ma pierwsze i ostatnie zdanie, jeśli chodzi o warunki okołooperacyjne (tak, to wydaje się oczywiste, ale nie zawsze i dla każdego, więc wolę to tutaj przywołać). To jemu ma się komfortowo operować, to w jego rękach leży czyjeś życie. Jeśli jego doświadczenia polegają na skuteczności „słynnej diety wątrobowej” – w porządku, tak też pacjenta przygotuję. Również i we wczesnym okresie pooperacyjnym proszę podopiecznych o to, aby dostosowali się do zaproponowanych w szpitalu wytycznych. Bo tu także jest spory bałagan! W jednym ośrodku każą przez miesiąc być na diecie płynnej, w drugim rozszerzają menu o kanapki i surowe warzywa po dwóch tygodniach. Ale znów – w tym newralgicznym okresie, to szpital w którym się operujesz i zespół zajmujący się Tobą, odpowiadają za Twoje zdrowie i życie. Gdy etap diety o konsystencji stałej będzie już możliwy do realizacji, najcześciej po miesiącu, wtedy do pracy przystąpuję ja i wówczas już nie daję sobie wmówić, że 800 czy 1000 kcal do końca życia jest dla człowieka wystarczające.
Ale wróćmy do naszej „słynnej diety” przed operacją.
W czym ma pomóc dieta zmniejszająca wątrobę?
Chirurgia laparoskopowa u pacjentów z otyłością stwarza wiele wyzwań, m.in. w zakresie widoczności pola operacyjnego, dogodnego dostępu do przewodu pokarmowego, a tym samym, często i bezpieczeństwa wykonywanej operacji. U pacjentów z chorobą otyłościową obserwuje się znaczną ilość trzewnej tkanki tłuszczowej oraz „przerost” wątroby wynikający najczęściej z metabolicznie zależnej stłuszczeniowej choroby wątroby. Stłuszczenie, zwłaszcza lewego płata wątroby, może sprzyjać jej podatności na urazy i krwawienia. To wszystko, może zwiększać ryzyko konwersji do laparotomii (operacji przeprowadzanej z otwarciem jamy brzusznej) i dalej, kolejnych powikłań.
Przedoperacyjna redukcja masy ciała (zalecane jest zwykle zmniejszenie wagi o ok. 10% wartości wyjściowe) jest więc elementem wielu protokołów przygotowawczych do chirurgicznego leczenia otyłości (ChLO). Jednakże, choć początkowo optymistycznie odnoszono się do utraty masy ciała przed ChLO, w aktualizacji wytycznych ASMBS (American Society for Metabolic & Bariatric Surgery) oraz IFSO (The International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders), pojawiło się zdanie o braku dowodów naukowych na to, aby redukcja wagi była konieczna przed interwencją. Co więcej, takie zalecenie uznano za dyskryminujące, niepotrzebnie odsuwające w czasie istotne metody leczenia, często ratujące nawet życie.
Jednocześnie, absolutnie nie kwestionuje się potencjalnych korzyści z przedoperacyjnej redukcji masy ciała. Dla przykładu, w „Rekomendacjach w zakresie stosowania prehabilitacji…”*, opublikowanych pod przewodnictwem prof. Tomasza Banasiewicza (2023), czytamy, że, w grupie chorych z otyłością
„spadek wagi i zaprzestanie palenia były w jednym z badań najważniejszym czynnikiem zmniejszającym ryzyko powikłań pooperacyjnych” (tutaj w przypadku np. odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego).
Podnosi się również i kwestię czasu optymalnej prehabilitacji, w tym także u chorych kwalifikowanych do ChLO:
„u których redukcja masy ciała przed zabiegiem może wymagać nawet kilku miesięcy przygotowań”.
To w kontrze do dwóch albo czterech tygodni „głodówki” jaką wydaje się być „dieta zmniejszająca wątrobę” kompletnie nie brzmi jak racjonalne przygotowanie do operacji oraz do późniejszych zmian żywieniowych z niej wynikających.
Rozchodzi się TYLKO o ten CZAS… A może o AŻ CZAS?
*Prehabilitacja to „kompleksowe postępowanie, mające na celu poprawę ogólnego stanu zdrowia i samopoczucia pacjenta nie tylko przed planowanym leczeniem operacyjnym, lecz także onkologicznym, w celu modyfikacji czynników ryzyka powikłań, zwiększenia rezerwy fizjologicznej oraz poprawy tolerancji organizmu na stres (…). Do czynników zależnych od pacjenta, zmniejszających ryzyko powikłań związanych z leczeniem, należą m.in.: dobra sprawność fizyczna, właściwe odżywianie, motywacja, optymalizacja chorób współistniejących, brak aktywnych nałogów.” (Rekomendacje w zakresie stosowania prehabilitacji, czyli kompleksowego przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego, Banasiewicz i in. 2023).
Dieta na obkurczenie wątroby – jakie diety badano i jakie były ich efekty? Jak zmniejszyć wątrobę?
W niedawno opublikowanej metaanalizie (Chowdhury i in. 2024) oceniano skuteczność diet mających na celu zmniejszenie masy ciała i objętości wątroby, zastosowanych u pacjentów poddawanych operacjom górnego odcinka przewodu pokarmowego. Chorym zaproponowano dietę niskokaloryczną (tzw. LCD – ang. Low-Calorie-Diet) albo dietę bardzo niskokaloryczną (VLCD, ang. Very-Low-Calorie-Diet). W pracy uwzględniono łącznie 814 pacjentów z 21 badań, w wieku od 24 do 54 lat. Zaobserwowano, że stosowanie przedoperacyjnej diety typu LCD albo VLCD, prowadzi do znaczącego zmniejszenia masy ciała oraz objętości wątroby. Trudno się jednak dziwić – średnia podaż kaloryczna na LCD wynosi ledwie 1000-1200 kcal, a na VLCD – do max. 800 kcal. Nie stwierdzono natomiast istotnych różnic w efektach obydwu diet, co zapala niewielkie światełko w tunelu, że: „NIE MUSI BYĆ stricte 800 kcal i mniej”!.
Co na ten temat mówi Prehabilitacja? Jaka dieta przed operacją bariatryczną?
Cytując „Rekomendacje w zakresie stosowania prehabilitacji…” –
„Udowodniono, że przygotowanie pacjenta do zabiegów bariatrycznych poprawia jego stan przed zabiegiem, wpływa korzystnie na wczesne wyniki chirurgiczne, a także poprawia istotnie jakość życia pacjenta.”
Dalej, odnajdujemy Zalecenie nr. 2, którego fragment brzmi następująco:
„(…) Przygotowanie pacjenta otyłego do zabiegu bariatrycznego zgodnie z polskimi rekomendacjami i standardami nie powinno trwać krócej niż 3 miesiące.”
Czy zatem nie jest to wystarczająca podstawa co do tego, aby termin operacji wynosił minimum trzy miesiące od pierwszej wizyty kwalifikującej do chirurgicznego leczenia otyłości? Pewnie dla wielu specjalistów i ośrodków TAK! Ale równie sporą grupę stanowią szpitale/placówki komercyjne, które wykonują operację bariatryczną w ciągu tygodnia albo dwóch od pierwszego spotkania! W takim wypadku, nie dziwi więc fakt stosowania rygorystycznych diet zmniejszających objętość wątroby, bo najzwyczajniej w świecie, nie ma czasu na porządne przygotowanie!
A to, że pacjent z otyłością, którego organizm latami był przyzwyczajony do sporej liczby kalorii, który poprzez jedzenie regulował sobie określone emocje, a który teraz otrzymuje zalecenia picia litra chudego mleka dziennie + ewentualnie porcja kurczaka z warzywami, i ledwo przez to funkcjonuje fizycznie i psychicznie – to, nie obchodzi już nikogo.
Podobnie jak i to, że brak edukacji żywieniowej, zwłaszcza w okresie PRZED operacją, może skutkować późniejszymi problemami w procesie leczenia otyłości. Jedną z przyczyn nawrotu utraconych kilogramów (ang. weight regain) jest bowiem m.in. brak przestrzegania wytycznych pooperacyjnych. A jak je tutaj przestrzegać, jeśli i przed i po zabiegu stosuje się wręcz głodówkę?
Śródziemnomorska dieta wysokobiałkowa – dłużej, ale mniej boleśnie. Co jeść przed operacją bariatryczną?
Dieta śródziemnomorska jest jedną z najlepiej przebadanych i najczęściej rekomendowanych przez specjalistów diet na świecie, głównie ze względu na jej korzyści zdrowotne. Jej pozytywny wpływ opisano w kontekście m.in. układu krążenia, układu nerwowego, układu odpornościowego, samopoczucia fizycznego, psychicznego, w odniesieniu do profilaktyki chorób nowotworowych itp. Czy taki model odżywiania, mógłby sprawdzić się także i podczas przygotowania pacjenta do operacji bariatrycznej? Zobaczmy!
Dietę śródziemnomorską, wzbogaconą o większą ilość białka, badano w kontekście jej wpływu na m.in. wielkość wątroby, ogólną masę ciała, masę tłuszczową i masę beztłuszczową, u pacjentów poddawanych rękawowej resekcji żołądka [Schiavo i in. 2015]. 37 mężczyzn, o średnim BMI 45,2 kg/m2, stosowało ww model żywienia przez 8 tygodni. Aby mieć pewność, że wszyscy spożywali podobną dietę, specjaliści opracowali cztery schematy posiłków: plan 1 (dni 1–14), plan 2 (dni 15–28), plan 3 (dni 29–42) i plan 4 (dni 43–56), wykorzystując wyłącznie omówione wcześniej z pacjentami źródła owoców, warzyw, makaronów, produktów mlecznych itp. Każdy plan żywieniowy dostarczał średnio ok. 1200 kcal, z czego ok. 141 g węglowodanów (45%), 35 g tłuszczów (25%) i 80 g białka (30%). Codzienną dietę uzupełniano dwoma litrami wody o niskiej zawartości sodu. Zadbano także o podaż 30 g błonnika.
8 tygodni stosowania tej diety, spowodowało istotne zmniejszenie masy ciała (-16,7%), objętości lewego oraz prawego płata wątroby (odpowiednio -29,1% i 25,2%) oraz ogólnej zawartości tkanki tłuszczowej (-14,1%). Interwencja pozostała natomiast bez wpływu na beztłuszczową masę ciała (czyli POZYTYWNIE!). I choć 1200 kcal to wciąż bardzo niewielka ilość dostarczanej energii, to moim zdaniem, w porównaniu do 800 kcal pochodzących z samego mleka, rosołu czy kompletnie niezbilansowanych, szczątkowych posiłków, taka śródziemnomorska wersja będzie już dla organizmu korzystniejsza. Zwłaszcza, że chociażby w kontekście redukcji masy ciała, osiągnięto efekt, który w wielu ośrodkach jest zalecany do kwalifikacji do zabiegu bariatrycznego tj. utrata ok. 10% wyjściowej wagi.
Zdecydowanie bardziej kaloryczną wersję diety śródziemnomorskiej badali Erdem i in. [2022]. Do badania włączyli 45 pacjentów w wieku 18-65 lat, z BMI minimum 35 kg/m2 z przynajmniej dwoma chorobami współistniejącymi. Ostatecznie, chorych pozostało 30 (9 odpadło z powodu braku możliwości przestrzegania diety: 7 dla keto i 2 dla śródziemnomorskiej). Rozdzielono ich do dwóch grup, równych pod względem liczby uczestników. Pierwsza grupa otrzymała zalecenia diety ketogenicznej ubogokalorycznej, opartej o gotowe zamienniki posiłków. Przeciętna podaż kalorii w tej grupie pacjentów wynosiła 650 kcal, w tym 60 g białka, 26 g tłuszczy i 44 g węglowodanów. Dietę suplementowano wybranymi witaminami i składnikami mineralnymi. Druga grupa spożywała dietę śródziemnomorską, dostarczającą przeciętnie 1630 kcal (WOW!), w tym 75 g białka, 60 g tłuszczy i 200 g węglowodanów. Dieta nie wymagała suplementacji.
Dwa tygodnie diety ketogenicznej spowodowały spadek masy ciała na poziomie ok. 5,4%, podczas gdy w przypadku diety śródziemnomorskiej, było to 2,5%. W odniesieniu do objętości wątroby, było to odpowiednio 5,5% vs 1,7%.
Warto tutaj jednak wspomnieć, że przy stosowaniu diety keto, nie obeszło się bez drobnych powikłań. Pacjenci z tej grupy doświadczyli bowiem nudności, zaparć i biegunek, podczas gdy osoby z grupy „śródziemnomorskiej” skarżyły się jedynie na zaparcia (Co jest ciekawe, bo wysokie spożycie warzyw i owoców oraz produktów pełnoziarnistych powinno raczej sprzyjać regularnym wypróżnieniom. Być może, podaż błonnika w dotychczasowej diecie uczestników badania była niska i stąd coś a’la efekt szoku? Może także i zbyt niska podaż płynów, w szczególności czystej wody?).
Podsumowując, wydaje się, że omawiana dieta niskokaloryczna ketogenna (ubogowęglowodanowa) sprzyja lepszym i szybszym rezultatom w porównaniu do diety śródziemnomorskiej. Co jednak ważne, w przypadku keto, nie zawsze jest możliwe kontynuowanie jej zaleceń, ze względu na np. dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, co zresztą zaobserwowano w niniejszym badaniu. Dieta śródziemnomorska, nawet jeśli o zmniejszonej kaloryczności, będzie prawdopodobnie lepiej tolerowana w populacji osób przygotowujących się do operacji bariatrycznej. Ale znów, taki model odżywiania wymaga więcej CZASU!
Pytanie, czy takie rozwiązanie nie byłoby rozsądniejsze oraz efektywniejsze pod kątem stopniowej, ale i trwałej zmiany nawyków żywieniowycha? Na podstawie tej pracy, można byłoby szacować, że na utratę minimum 5% wyjściowej masy ciała, potrzebowalibyśmy przynajmniej miesiąca diety śródziemnomorskiej, a najlepiej dwóch (ze względu na różnice w wartościach wyjściowych parametrów antropometrycznych pacjentów czy indywidualne sytuacje życiowe). Ale ostatecznie, efekt osiągnięty w ramach takiego racjonalnego postępowania byłby przecież taki sam, jak po przemęczeniu pacjenta na głodówce, która niczego nie uczy, prawda?
Czas… Dużo więcej czasu. Ale czymże jest te kilka miesięcy wobec całej wieczności? 🙂
- Banasiewicz i in. (2023). Rekomendacje w zakresie stosowania prehabilitacji, czyli kompleksowego przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego
- Chowdhury i in. (2024). Low-calorie diets are effective for weight loss in patients undergoing benign upper gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis. doi:10.1007/s00464-024-11016-1
- Erdem i in. (2022). Comparison of a pre‐bariatric surgery very low‐calorie ketogenic diet and the Mediterranean diet effects on weight loss, metabolic parameters, and liver size reduction. https://doi.org/10.1038/s41598-022-24959-z
- Schiavo i in. (2015). Clinical impact of Mediterranean-enriched-protein diet on liver size, visceral fat, fat mass, and fat-free mass in patients undergoing sleeve gastrectomy. http://dx.doi.org/10.1016/j.soard.2015.04.003
